Ayur Veda konsultationsskema
(Patienter hos Ole Købke kan udprinte skemaet og sende det til Instituttet - adresse nedenfor).
Dato: ______________
Navn: __________________________________ Fødselsdato:_______________ Alder:_____
Adresse: ______________________________________________________________________
Postnr.: _______ By:_______________________________ Tlf.:__________________________
Stilling: ____________________________________ Gift/Ugift, børn:______________________
Nuværende helbredsproblemer:
Tidligere sygdomme:
Kroniske sygdomme: (Fx. forhøjet blodtryk, hjerte-karsygdomme, sukkersyge, stofskiftelidelser eller lignende).
Indlæggelser:
(Angiv så vidt muligt i kronologisk rækkefølge med dato).
Særlige forhold:
Arvelig sygdomme: (Angiv sygdom og slægtskab).
Allergi:
Fordøjelsesbesvær:
Søvn: Længde:_____ timer Type: Dyb/let/overfladisk (Understreg!)
Menstruation: Længde:_____ dage Mængde: Lidt/moderat/meget (Understreg!)
Tobaksforbrug:
Alkoholforbrug:
Medicinforbrug:
(Alm. og alternativ medicin)
Bemærkninger i øvrigt:
_____________________________________________________________________________________
Menneske-typer
Lær om de grundliggende træk ved din kropstype ved at udfylde skemaet. Vælg det eller de svar, som passer bedst på alle spørgsmålene. Du kan give mellem 0 - 2 point til hver kvalitet, dog max 2 point pr. linie. Læg så antallet af svarene sammen for hver kolonne. Den - eller de - kolonner, der har det højeste tal, giver et fingerpeg om, hvilken af de tre typer (Vata, Pitta, Kapha), der er dominerende i din psyko-fysiologi. En mere nøjagtig beskrivelse efter en grundigere undersøgelse kan fås på en Ayur-Veda klinik.
VATA PITTA KAPHA
Hårmængde medium tyndt kraftigt
Hårtype tørt medium fedtet
Hårfarve lysebrunt rødt, rødbrunt, blondt mørkebrunt, sort
Hud tør, ru blød olieret, fugtig
Teint mørk rødlig bleg
Øjne små middel store
Det hvide i øjnene blåligt, brunligt gulligt, rødligt hvidt, blankt
Tandstørrelse meget store/meget små små, middel middel, store
Tandfarve grålige gullige perlehvide
Mental aktivitet hurtig, rastløs skarpt intellekt - aggressiv rolig, stabil
Hukommelse bedst: korttids- middelgod bedst: langtids-
Drømme V: angstfulde, løber, springer, flyver P: vrede, fyrige, voldsomme K: vand, skyer, romancer, forhold
Vejrpåvirkelighed kuldskær ubehag ved varme ubehag ved fugt og kølighed
Søvn let, overfladisk middeldyb tung og lang
Stressreaktion hurtigt ophidset let til vrede svær at irritere
Hvilepuls (slag/min):
kvinder: 80-100 70-80 60-70
mænd: 70-90 60-70 50-60
Legemsbygning spinkel middel kraftig
Vægt V: mager; svært ved at tage på i vægt P: medium vægt K: let ved at blive overvægtig
Udholdenhed dårlig god glimrende
Styrke dårlig god glimrende
Sultfornemmelse uregelmæssig påtrængende kan let undvære et måltid
Ernæring helst varm mad helst kold mad helst tør og varm mad
Spisevaner uregelmæssig, hurtig spiser hurtigt spiser langsomt
Pengesager V: sparer ikke op og bruger meget P: sparer op, men bruger også K: sparer op og bliver rig
Seksualdrift uregelmæssig middel stærk
Afføring V: tør; hård/uregelmæssig mave P: blød; hyppig K: tung; regelmæssig
Gang hurtig medium tempo langsom, sindig
Talestemme højt toneleje, hurtig middel toneleje, klar lavt toneleje, dyb, god resonans
Sindsstemning skifter hurtigt skifter langsomt stabilt
I ALT VATA: PITTA: KAPHA:
____________________________________________________________________________________________________________
Udg. 1.000 (c) Copyright 1992. M. Ayur-Veda Selskab
- Udprintes og sendes til:
Institut for Orthomolekylær Medicin, Att. Ole Købke, Lyngby Hovedgade 37, 2800 Lyngby.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ekstra bemærkninger: